Exceso de andrógenos (hiperandrogenismo). Síndrome de ovario poliquístico (SOP) Parte 1
Las hormonas masculinas o andrógenos (DHEA=dehidroepiandrosterona, androstendiona y testosterona) en las mujeres se producen normalmente en los
ovarios y en las
glándulas adrenales, aunque en pequeñas cantidades.
El hiperandrogenismo es la secreción excesiva de andrógenos que se manifiesta clínicamente con la aparición de hirsutismo, acné, seborrea, aumento de la líbido, alopecia, alteración del ciclo menstrual o virilización.
Las posibles causas que pueden llevar a este desequilibrio hormonal son:
Resistencia a la insulina: la insulina es una hormona que produce el páncreas y permite que las células utilicen la glucosa, que es el principal suministro de energía del cuerpo. Si las células se vuelven resistentes a la acción de la insulina, los niveles de glucosa en la sangre pueden aumentar. Esto puede causar que el cuerpo produzca más insulina para intentar reducir el nivel de glucosa en la sangre. Demasiada insulina produce mayor cantidad de hormonas masculinas (ya que la unión de la insulina a receptores IGF tipo 1 aumenta la síntesis de andrógenos a nivel ovárico, en las células de la teca).
Inflamación de bajo grado: los glóbulos blancos producen sustancias como respuesta a infecciones o lesiones (inflamación de bajo grado). La investigación demuestra que las personas con síndrome de ovario poliquístico tienen un tipo de inflamación de bajo grado y prolongada que lleva a los ovarios poliquísticos a producir andrógenos. Esto también deriva en problemas cardíacos y de los vasos sanguíneos.
Síndrome de ovario poliquístico (SOP): es un trastorno endocrino metabólico altamente prevalente. Las mujeres que sufren de SOP presentan una disfunción ovulatoria que asocia desequilibrios hormonales y problemas metabólicos, pudiendo afectar su salud y aspecto general. Se desconoce la causa exacta del SOP, pero la mayoría de los expertos consideran varios factores, incluyendo genéticos, ambientales y hormonales, como posibles causantes. El riesgo de padecer SOP puede ser más alto si se tiene obesidad o una madre, hermana o tía con la enfermedad. Este síndrome normalmente cursa con:
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Exceso de andrógenos: el hiperandrogenismo se observa en el 60-70% de los casos. En este síndrome, los ovarios pueden producir niveles altos de andrógenos. Demasiada cantidad de andrógenos interfiere con la ovulación, ya que dentro del líquido folicular los andrógenos seleccionan a los folículos para ser eliminados y, por el contrario, se necesita un contenido de estrógenos alto para seleccionarse como folículo dominante. Esto significa que los ovocitos no se desarrollan de manera regular y no se liberan de los folículos donde se forman. El exceso de andrógenos también puede causar hirsutismo, acné y pérdida de cabello (alopecia). La producción excesiva de andrógenos ováricos está presente en la mayoría de las mujeres con SOP, pero en ocasiones este exceso es mixto con aumento también de andrógenos suprarrenales.
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Aumento de peso y obesidad: se observa en el 50-60% de los casos, especialmente con una distribución de la grasa en el centro del cuerpo y alrededor de la cintura. No obstante, algunas mujeres pueden tener un exceso de ⦁ andrógenos y otras características del SOP, aunque tengan un peso normal.
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Resistencia a la insulina: en mujeres con SOP puede aparecer una resistencia a la insulina. Dicha resistencia no se presenta en todas las mujeres con SOP y es más frecuente en mujeres obesas.
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Oscurecimiento y engrosamiento de la piel: alrededor del cuello, las axilas o las mamas (esto se denomina ⦁ acantosis pigmentaria), que es un signo de resistencia a la insulina, hipertensión, colesterol alto o diabetes mellitus.
Entre los síntomas del
SOP, se incluyen:
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Ciclo menstrual irregular: las mujeres con SOP pueden sufrir de amenorrea (ausencia del período menstrual) o tener menos períodos de lo normal (menos de ocho al año). También puede pasar que los períodos se den cada 21 días o incluso menos. Algunas mujeres con SOP tienen manchado intermenstrual (por acumulación de revestimiento endometrial).
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Mucho vello en el rostro, barbilla o partes del cuerpo en donde normalmente los hombres tienen vello. A este fenómeno se lo llama "hirsutismo" y afecta al 70 % de las mujeres con SOP.
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Acné en el rostro, pecho y parte superior de la espalda.
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Afinamiento capilar o caída del cabello; calvicie de patrón masculino.
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Aumento de pesoo dificultad para bajar de peso.
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Oscurecimiento de la piel, particularmente en los pliegues del cuello, en la ingle y debajo de los senos.
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Papilomas cutáneos, que son pequeños bultos de piel en las axilas o en el área del cuello.
Diagnóstico
No existe una única prueba para diagnosticar las causas del hiperandrogenismo. Tu médico puede realizar:
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Examen físico: puede tomar la presión arterial, el ⦁ índice de masa corporal (IMC) y la medida de la cintura. En la piel observar si hay vello excesivo en el rostro, pecho o espalda, o si hay acné o decoloración de la piel. Además, puede examinarte en busca de caída del cabello o signos de otras condiciones de salud (como glándula tiroides agrandada).
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Examen pélvico: para detectar signos de hormonas masculinas adicionales (por ejemplo, clítoris agrandado) y controlar si los ovarios tienen un tamaño más grande de lo normal o si hay inflamación.
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Ultrasonido pélvico (ecografía o sonograma): para examinar tus ovarios en busca de quistes y comprobar el endometrio (la capa que recubre el interior del útero o matriz). En el SOP, los ovocitos que no maduran totalmente no se liberan durante la ovulación, de modo que los ovocitos inmaduros permanecen en el ovario como unos “microquistes” llenos de líquido, del tamaño de una perla. Con el tiempo, muchos de ellos pueden transformarse en lo que la ecografía detecta como un “collar de perlas”.
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Análisis de sangre y pruebas de laboratorio, que ayudan a orientar a las posibles causas o problemas que cursan con estos síntomas:
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a. Testosterona total: es la prueba inicial para determinar si hay un exceso de producción de ⦁ andrógenos. En el síndrome del ovario poliquístico (SOP) está habitualmente aumentada.
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b. Testosterona libre: una concentración igual o superior a 50 nanogramos por decilitro (ng/dl) de testosterona libre en sangre es indicativo de hiperandrogenismo bioquímico.
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c. Globulina fijadora de las hormonas sexuales (SHBG): puede estar disminuida.
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d. Índice androgénico libre: representa una estimación sencilla de cálculo de la testosterona biodisponible realizada a partir de la determinación de testosterona total y de la determinación de SHBG [testosterona total (nmol/l) / SHBG (nmol/l)] × 100.
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e. Deshidroepiandrosterona sulfato (DHEAS): se encuentra elevado.
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f. Androstendiona: puede estar aumentada.
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g. Hormona antimulleriana (AMH): se observa un aumento de su concentración. Esta hormona es producida por los folículos antrales, aquellos que observamos en condiciones basales en una ecografía. Si la concentración es mayor a 3,5 nanogramos por mililitro (ng/ml), puede ser debido a la presencia de múltiples folículos en los ovarios, lo cual es un posible indicio de SOP.
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h. Hormona foliculoestimulante (FSH): puede estar normal o disminuida.
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i. Hormona luteinizante (LH): estará elevada.
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j. Estrógenos: están normales o elevados.
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k. Relación LH/FSH en SOP, es característico que el nivel de LH sea especialmente elevado, llegando a ser hasta 3 veces superior a la concentración de FSH.
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l. Tirotropina (TSH): para descartar una enfermedad tiroidea.
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m. Cortisol: para descartar un síndrome de Cushing.
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n. Prolactina: para determinar si está elevada (hiperprolactinemia).
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o. 17-hidroxiprogesterona: para descartar la forma más frecuente de hiperplasia adrenal congénita.
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p. Gonadotropina coriónica humana (hCG): para comprobar si existe un embarazo.
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q. Factor de crecimiento insulinoide 1 (IGF-1): esta prueba sirve para descartar un exceso de la hormona de crecimiento.
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r. Prueba de resistencia a la insulina: se realiza mediante una prueba oral de tolerancia a la glucosa, en la que se comprueban los niveles de insulina y glucosa. Los niveles de insulina no deben analizarse con una sola extracción de sangre, sino que deben analizarse cuatro veces en un periodo de dos horas, primero en ayunas y después de forma seriada tras tomar glucosa. Los niveles elevados de insulina darán un diagnóstico de resistencia a la insulina, mientras que los niveles elevados de glucosa diagnosticarán diabetes o prediabetes (junto con otra prueba, la hemoglobina A1c).
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s. Glucosa y hemoglobina glicosilada (HbA1c): se usa para hacer el cribado y diagnosticar o monitorizar la diabetes.
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t. Índice de HOMA: el acrónimo HOMA hace referencia al modelo homeostático para evaluar la resistencia a la insulina. Se sirve de 2 parámetros, la glucosa y la insulina en sangre en ayunas. Mediante funciones matemáticas (HOMA resistencia insulina: Insulina ayuno (μUI/ml) x Glucosa ayuno (mmol/l) / 22,5), calcula un índice. Cuanto más alto sea este índice HOMA, más resistente a la insulina será el paciente. En general, una sensibilidad a la insulina adecuada se encuentra en valores menores a 1. Un resultado superior a 2,9 indica una resistencia a la insulina significativa y es de utilidad para detectar una mayor probabilidad de desarrollar enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico o diabetes tipo 2.
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u. Perfil lipídico: para definir el riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular; el riesgo está asociado con un colesterol HDL bajo, colesterol LDL y colesterol total elevados, y/o aumento de triglicéridos.
Se puede diagnosticar SOP si presentas al menos dos de los siguientes síntomas:
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Períodos irregulares, entre los que se incluyen períodos que se dan más a menudo de lo normal, demasiados espaciados o que directamente no se dan.
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Signos que indican niveles elevados de andrógenos:
- Crecimiento excesivo de vello en el rostro, barbilla y cuerpo (hirsutismo).
- Acné.
- Afinamiento capilar
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Niveles analíticos de andrógenos más elevados de lo normal.
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Múltiples quistes en uno o ambos ovarios.
Estos criterios
no serán válidos para una adolescente ya que, en la pubertad, de forma fisiológica, se produce un aumento de andrógenos, aparece acné, y los ovarios son indistinguibles de una paciente con SOP en la mayoría de los casos (conocida como
Anovulación Fisiológica de la Adolescencia). Para poder hacer un diagnóstico certero se debe dejar pasar un mínimo de 5 años desde la edad de la primera regla.
Es importante saber que tener ovarios poliquísticos no significa tener quistes en los ovarios, y que no es lo mismo tener ovarios poliquísticos que tener el síndrome de ovarios poliquísticos (SOP).
FISIOPATOLOGÍA EN EL SOP
Disfunción en la producción hormonal:
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De origen ovárico: de manera normal en el ovario se producen estrógenos, sobre todo estradiol, en las células de la granulosa, estimuladas por la hormona foliculoestimulante (FSH). Además, se producen andrógenos, en concreto androstenediona, producidos en las células de la teca interna, por la estimulación de la hormona luteinizante (LH). En mujeres con SOP se produce un mal funcionamiento de una enzima (llamada citocromo P450c17), lo cual da lugar a una alteración en la síntesis ovárica de estrógenos. Esta alteración en la síntesis ovárica de estrógenos favorece la predominancia de andrógenos, produciéndose un estado hiperandrogénico en mujeres con SOP.
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Origen suprarrenal: de manera normal en la corteza suprarrenal se produce la secreción de deshidroepiandrosterona (DHEA) y de estrógenos. En las mujeres con SOP y, al igual que en el ovario, se produce un estado hiperandrogénico por el mal funcionamiento de la enzima citocromo P450c17 (lo cual produce una alteración en la síntesis adrenal de estrógenos).
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Tejido adiposo disfuncional: en la grasa periférica disfuncional no se produce aromatización de androstenediona en estrona, favoreciendo así el exceso de andrógenos.
Disfunción ovulatoria: se debe a la disminución de la producción de la FSH por la adenohipófisis. Los folículos crecen hasta su morfología preantral y antral pero no llegan a convertirse en un folículo maduro o de Graff (16-22 mm). De esta manera se observan numerosos folículos en crecimiento no maduros, visualizados ecográficamente como quistes ováricos múltiples de 2 a 10 mm. Además, su capa de células de la teca es hiperplásica por el aumento de la LH, lo que perpetua la situación hiperandrogénica de origen ovárico. Por el contrario, las células de la granulosa están disminuidas por la reducción de la FSH. Este estado hiperandrogénico ovárico favorece la atresia prematura de los folículos (no maduros), lo cual explica la situación de anovulación crónica/ oligomenorrea que se da en la mujer con SOP.
Disfunción metabólica: en mujeres con SOP puede aparecer una resistencia a la insulina de origen idiopático (no hay alteración en los receptores de insulina). Dicha resistencia no se presenta en todas las mujeres con SOP y es más frecuente en mujeres obesas.
Complicaciones
La resistencia a la insulina y el SOP son precursores de la diabetes gestacional y también están relacionados con:
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Síndrome metabólico: un grupo de afecciones que incluyen presión arterial alta, niveles altos de glucosa en la sangre y niveles anormales de colesterol o triglicéridos que incrementan significativamente el riesgo de enfermedades cardiovasculares y de los vasos sanguíneos.
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Diabetes tipo 2 o prediabetes.
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Esteatohepatitis no alcohólica: una inflamación hepática grave causada por la acumulación de grasa en el hígado.
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Apnea del sueño.
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Depresión, ansiedad y trastornos de alimentación.
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Problemas ginecológicos: infertilidad, cáncer de endometrio (la falta de periodos regulares acumula el revestimiento endometrial del útero; si no se desprende al menos cada tres meses, existe riesgo de cáncer de endometrio), aborto espontáneo, nacimiento prematuro y presión arterial alta debida al embarazo.
La mayoría de las mujeres con SOP presentan algún grado de resistencia a la insulina, aumento de peso, y alteraciones del perfil lipídico en sangre. La resistencia a la insulina contribuye en gran medida a una inflamación crónica. Esta inflamación se ha relacionado con la infertilidad, la demencia, los trastornos autoinmunes, la artritis, las enfermedades cardiovasculares y la depresión.
Fuentes:
