SOS: solución a las pérdidas de orina. Parte 1
La
incontinencia urinaria,
o la pérdida involuntaria de orina, es uno de los problemas ginecológicos más frecuentes y con más impacto en la vida de una mujer.
En éste y en los próximos blogs, te hablo de sus causas, los tipos de incontinencia y de cómo se solucionan, para que puedas tener una visión completa sobre este problema.
Lo primero es diferenciar la clase de incontinencia que se padece. Existen varios tipos de incontinencia según cómo se presente en sus síntomas:
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De esfuerzo (IUE): al toser, levantar pesos, realizar actividades físicas. estornudar, reír... Es frecuente en las mujeres, sobre todo después del parto y suele deberse a debilidad en los músculos del suelo pélvico o en el esfínter de la uretra.
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De urgencia (IUU): se caracteriza por una necesidad repentina e intensa de orinar y, a veces, no da tiempo de llegar al lavabo, se escapa antes sin poder hacer nada por retener la orina, produciéndose un escape en cantidad variable (pueden ser unas gotas o gran cantidad). Puede ser parte del síndrome de vejiga hiperactiva (VH) que ocurre cuando los músculos de este órgano comienzan a contraerse solos, aunque haya poca orina almacenada, causando una necesidad urgente de orinar. Puede estar relacionada con infecciones, trastornos neurológicos, diabetes y muchos otros procesos.
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Mixta (IUM): es una combinación de los dos tipos anteriores y es bastante común en las mujeres.
Anatomía femenina
La vejiga urinaria es un órgano muscular hueco situado en la pelvis, encargado de almacenar la orina hasta que se produce la micción. En las mujeres, la vejiga está ubicada detrás del pubis y por delante de la vagina y el útero.
Capacidad: puede almacenar entre 300 y 600 ml de orina en condiciones normales.
Estructura: está formada por tres capas principales:
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Capa mucosa o urotelio: en una vejiga normal, moléculas grandes llamadas glicoproteínas y glicosaminoglicanos recubren el tejido de revestimiento, llamado urotelio, y proporcionan una barrera impermeable a la orina (es la principal barrera entre la orina y la sangre circulante).
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Capa muscular: incluye el músculo detrusor, que se contrae durante la micción y es una capa de músculo que forma parte de la pared de la vejiga urinaria. Su contracción provoca la micción, es decir la expulsión de la orina al exterior a través de la uretra o cuello vesical. Posee gran elasticidad en sus fibras, por lo que se acomoda al volumen de la orina durante el proceso de llenado sin que ello provoque un aumento significativo de la presión.
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Capa serosa: recubre la parte superior de la vejiga.
Trígono vesical: es un área triangular en la base de la vejiga, donde se encuentran los orificios uretrales y el cuello vesical. A diferencia del resto de la vejiga, el trígono vesical es menos elástico, lo que ayuda a mantener abiertas las aberturas de los uréteres y la uretra para un flujo adecuado de orina.
Urotelio: revestimiento interno de las vías urinarias, incluyendo la vejiga, los uréteres y la uretra. Este tejido juega un papel crucial en la protección contra infecciones, la regulación de la permeabilidad y la señalización celular.
Fisiología de la micción
La micción es un proceso complejo e implica un equilibrio dinámico entre la activación e inhibición de neurotransmisores y nervios. Los más importantes son:
1.Control nervioso:
El esfínter uretral y el esfínter anal, que son los músculos que controlan la expulsión de orina y heces, son inervados por el nervio pudendo que estimula la contracción de estos músculos. El
nervio pudendo regula el esfínter externo de la uretra permitiendo la continencia voluntaria hasta que el cerebro decide iniciar la micción. Las fibras motoras del nervio pudendo surgen de una pequeña zona situada en un área de la
médula espinal sacra denominada
núcleo de Onuf. En este núcleo hacen también conexión tractos nerviosos procedentes de centros superiores del
sistema nervioso central.
Sistema nervioso autónomo: juega un papel crucial
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Simpático: facilita el llenado de la vejiga (al relajar el detrusor y contraer el esfínter.
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Parasimpático: promueve la micción (al contraer el detrusor y relajar los esfínteres)
Fibras nerviosas: Las fibras nerviosas más importantes en el control de la micción son las fibras Aδ y las fibras C y desempeñan un papel fundamental al transmitir información sensorial desde la vejiga hacia el sistema nervioso central.
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Fibras Aδ: son responsables de transmitir señales relacionadas con el estiramiento de la pared vesical (son mecanosensitivas) y están mielinizadas (conducen impulsos rápidamente).
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Fibras C: contactan con el urotelio y responden a los irritantes químicos, a estímulos térmicos y a la distensión (transmiten señales relacionadas con irritación o dolor). No están mielinizadas (conducen impulsos más lentamente) y juegan un papel importante en condiciones de hiperactividad vesical, como en la VH y en otras circunstancias patológicas, donde estas fibras pueden activarse de forma anormal y ser reclutadas para crear nuevas vías sensoriales.
2. Neurotransmisores: los nervios para enviar sus señales utilizan neurotransmisores que actúan a través de sus receptores; en el caso de la micción, los más importantes son:
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Acetilcolina: es crucial para la contracción del músculo detrusor, permitiendo la expulsión de orina, después de que haya sido liberada por el nervio pudendo a nivel distal.
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Glutamato: su papel se considera fundamental en el inicio de la actividad del nervio pudendo a nivel del núcleo de Onuf.
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Noradrenalina: hace su función durante la fase de llenado de la vejiga, promoviendo la relajación del músculo detrusor y la contracción del esfínter mediante receptores del sistema simpático.
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Serotonina: la serotonina puede afectar la sensibilidad de los receptores en la vejiga, alterando la percepción de urgencia urinaria e interactúa con las vías simpáticas y parasimpáticas, que son esenciales para el control del llenado y vaciamiento de la vejiga.
¿Qué causa la incontinencia de orina?
Puede tener diversas causas, dependiendo del tipo de incontinencia; las más importantes son:
a) Alteraciones del suelo pélvico: diferentes problemas físicos como, por ejemplo, la sobrecarga mecánica por sobrepeso o la distensión muscular en el parto pueden provocar la pérdida de la inervación nerviosa en una determinada estructura (lo que se conoce como denervación). Una denervación muscular crónica se asocia con hiperactividad del detrusor y con contracciones involuntarias.
b) Daño crónico: cualquier proceso que cause inflamación local como la cistitis intersticial, procesos obstructivos, infecciones, neoplasias, radioterapia, inflamación sistémica, resistencia a la insulina…etc, con aumento del estrés oxidativo, pueden promover la isquemia o hipoxia pélvica crónica, la disfunción urotelial y la fibrosis del detrusor.
c) Disfunción urotelial: un defecto en la capa de recubrimiento permite que se produzcan fugas y absorción de solutos urinarios, principalmente el potasio, la histamina, el ácido úrico, la urea, y los alimentos ácidos. La exposición continua de la pared de la vejiga a estos irritantes causa inflamación, irritación, lesión del tejido, degranulación de los mastocitos y despolarización de los nervios sensoriales. Este proceso produce síntomas asociados con el síndrome de VH, frecuencia urinaria, urgencia y dolor.
d) Disbiosis o cambios en el microbiota urinario: el microbiota urinario (microorganismos presentes en el tracto urinario) puede influir en la VH y otros síntomas urinarios. Estudios recientes sugieren que alteraciones en este microbiota podrían estar relacionadas con síntomas de urgencia urinaria y frecuencia aumentada. Este desequilibrio puede desencadenar respuestas inflamatorias que afectan la función vesical y podría alterar la comunicación entre la vejiga y el sistema nervioso, exacerbando los síntomas de la VH. En los estudios se observa que algunos Lactobacillus spp. (por ejemplo, Lactobacillus crispatus) son marcadores de una vejiga femenina sana, y en pacientes con IUU, la carga de Lactobacillus es más baja, además de tener menor diversidad, pero mayor concentración bacteriana.
e) Problemas hormonales: en los estudios poblacionales hasta el 70% de las mujeres relacionan el inicio de la incontinencia urinaria con el final del periodo menstrual (menopausia). Varios mecanismos pueden explicar el papel de la disminución de estrógenos en el inicio de la urgencia urinaria, como el aumento de la contractilidad del detrusor, el aumento de la liberación de acetilcolina y los cambios en el urotelio. Este impacto de la deficiencia de hormonas sexuales en mujeres se ha relacionado claramente con los receptores de estrógenos y progesterona demostrados en la uretra, trígono vesical y músculos del suelo pélvico.
f)
Mastocitos e histamina: estudios recientes sugieren que los mastocitos, que contienen gránulos ricos en histamina, están involucrados en una variedad de enfermedades inflamatorias. Los mastocitos hiperactivos liberan histamina y otros mediadores inflamatorios que pueden irritar la vejiga y provocar dolor, urgencia y micción frecuente. Se ha visto que los mastocitos y los cuatro receptores de histamina se encuentran elevados en los pacientes con uropatías inflamatorias. La activación de los mastocitos y la liberación de histamina pueden ser estimuladas por múltiples factores (la acetilcolina, el estrés, las fluctuaciones hormonales…), desempeñando un papel importante en los brotes y los síntomas estacionales que a menudo ocurren con la VH e IUU. Puedes leer más en el blog
Reducir la histamina…
g) Disfunción del sistema nervioso autónomo: existe la hipótesis de que la disfunción subclínica del sistema nervioso autónomo puede ser un factor causante de la VH “idiopática”, ya sea del simpático o del parasimpático. Cuando este sistema no funciona correctamente, puede provocar hiperactividad del detrusor, lo que se traduce en urgencia urinaria y frecuencia aumentada:
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Predominio de la actividad parasimpática: el sistema parasimpático está encargado de las contracciones de la vejiga para expulsar la orina. Si hay hiperactividad parasimpática, el músculo detrusor puede contraerse de manera involuntaria, lo que resulta en urgencia urinaria y micción frecuente.
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Disfunción simpática: el sistema simpático regula la relajación de la vejiga para permitir su llenado. Si el simpático no funciona bien, podría haber dificultad para controlar la fase de llenado de la vejiga, contribuyendo a la sensación constante de urgencia.
Se ha observado mayor preponderancia de la actividad simpática al final del llenado en mujeres con VH predominando sobre la disfunción parasimpática, aunque también se ha comunicado una relación entre la VH y una mayor activación parasimpática con aumento de la liberación de acetilcolina durante el llenado vesical.
La incontinencia urinaria en mujeres puede tener diversas causas, dependiendo del tipo de incontinencia y pueden resumirse en tres grupos principales:
1. De origen muscular.
2. De origen nervioso.
3. Por disfunción urotelial (alteración del tejido de recubrimiento interno de la vejiga y uretra).
Factores de riesgo
Los factores que aumentan el riesgo de padecer incontinencia urinaria son diversos y muchos están relacionados con problemas físicos anatómicos y con los cambios asociados a ellos, como:
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Cambios a causa de la edad: el envejecimiento de los músculos de la vejiga y de la uretra hacen que pierdan fuerza, que disminuya la capacidad de almacenar orina y que las contracciones involuntarias de la vejiga se vuelvan más frecuentes.
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Estreñimiento: el recto está ubicado cerca de la vejiga y comparten muchos nervios. Las heces duras y compactadas en el recto hacen que estos nervios se mantengan activos en exceso y aumentan la frecuencia urinaria.
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Infección de las vías urinarias: las infecciones pueden irritar la vejiga, producir fuerte necesidad de orinar y, en ocasiones, incontinencia.
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Tabaquismo: la nicotina actúa como un estimulante que puede aumentar la actividad del músculo detrusor provocando una mayor urgencia y frecuencia urinaria; las sustancias químicas presentes en el tabaco pueden irritar el revestimiento de la vejiga, aumentando la probabilidad de problemas urinarios; fumar puede causar tos persistente, lo que ejerce presión sobre los músculos del suelo pélvico que se debilitan con el tiempo, contribuyendo a la IUE; fumar afecta a la circulación y la capacidad del cuerpo para reparar tejidos, lo que dificulta la recuperación de los músculos del suelo pélvico después de un daño o cirugía.
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Antecedentes familiares: si un familiar cercano tiene incontinencia urinaria, especialmente incontinencia urinaria por urgencia, el riesgo de desarrollar la afección es mayor.
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Embarazo y parto: los cambios hormonales y el peso elevado del feto pueden dar lugar a IUE. Durante el parto puede producirse daño en los músculos del suelo pélvico, necesarios para controlar la vejiga, o en sus nervios, o en su tejido de sostén; a veces, esto conlleva a que el suelo pélvico descienda, lo que se conoce como prolapso, empujando hacia abajo la vejiga, el útero, el recto o el intestino delgado de su posición habitual y puedan que asomar por la vagina. Estos prolapsos también pueden asociarse a incontinencia.
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Sobrepeso: el exceso de peso aumenta la presión sobre la vejiga y los músculos circundantes, que los debilita ocasionando que se pierda orina con los esfuerzos como al toser o estornudar.
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Medicamentos: algunos medicamentos para la tensión alta, para el corazón, y algunos relajantes musculares, favorecen algunos tipos de incontinencia.
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Ansiedad: la ansiedad aumenta el nivel de adrenalina y cortisol en el cuerpo, lo que puede activar muchos de nuestros sistemas, incluido el urinario. En una situación de alerta, el cuerpo puede responder con una urgencia miccional y con un aumento de la tensión muscular, haciendo que la presión en la vejiga sea mayor, dando la sensación de estar llena. Se ha postulado la disminución del neurotransmisor serotonina como causa común para la ansiedad, la depresión y la VH, ya que varios estudios experimentales demostraron que la reducción de los niveles de serotonina estuvo acompañada por un incremento de la frecuencia urinaria e hiperactividad del detrusor.
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Menopausia y cambios hormonales: la menopausia y algunos cambios hormonales pueden debilitar los músculos y el urotelio de la vejiga y uretra, agravando la incontinencia.
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Deportes: se aconseja revisar el tipo de deporte que se practica, ya que los de resistencia (carrera, ciclismo) y fuerza (fitness) puede aumentar la incidencia de vejiga hiperactiva.
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Algunas enfermedades y trastornos neurológicos: enfermedades neurológicas o la diabetes pueden aumentar el riesgo de incontinencia. También la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson, los accidentes cerebrovasculares, un tumor cerebral o una lesión medular pueden interferir en las señales nerviosas involucradas en el control de la vejiga y causar incontinencia urinaria.
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Obstrucción: un tumor en cualquier parte de las vías urinarias puede obstruir el flujo normal de orina y ocasionar incontinencia por rebosamiento. Los cálculos urinarios (piedras que se forman en la vejiga) a veces pueden causar pérdida de orina.
Las mujeres con vejiga hiperactiva (VH) generalmente:
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Sienten una necesidad urgente y repentina de orinar que es difícil de controlar.
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Pierden orina sin querer tras una necesidad urgente de orinar, lo que se denomina incontinencia por urgencia.
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Orinan con frecuencia, en general ocho o más veces en un período de 24 horas.
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Se despiertan más de dos veces por la noche para orinar, lo que se denomina nicturia.
La VH tiene como causa un músculo hiperactivo que empuja afuera la orina. Hay muchas cosas que pueden hacer que este músculo sea hiperactivo y sigue siendo objeto de investigación, proponiéndose diferentes teorías.
Condiciones como el síndrome metabólico, trastornos neurológicos y alteraciones hormonales, que a menudo están asociadas con la disfunción autonómica, también pueden contribuir al desarrollo de la vejiga hiperactiva.
En los siguientes dos blogs te hablaré de:
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Qué se necesita para estudiar y diagnosticar la incontinencia de orina femenina.
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Soluciones: medidas fundamentales (alimentación + ejercicios de suelo pélvico) y terapias médicas actuales.
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