Vulvovaginitis rebelde

Vulvovaginitis rebelde
1 jul 2024
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La vulvovaginitis se define como la inflamación de la vulva y vagina, en diferentes grados, que se acompaña de síntomas diversos como flujo aumentado, picor, escozor, molestias al orinar y dolor durante las relaciones sexuales.

Son un problema común que puede afectar a mujeres de todas las edades y constituyen uno de los motivos de consulta más frecuente sobre patología ginecológica.

Hay diferentes tipos de vulvovaginitis, con distintas causas, síntomas y tratamientos, aunque más del 50% de los casos de vulvovaginitis son de origen infeccioso (las más frecuentes en nuestro entorno son por el hongo cándida y la vaginosis bacteriana). El resto se deben a otros procesos, como problemas hormonales, reacciones alérgicas, traumatismos, etc.

Algunas mujeres padecen algunos síntomas crónicos o recurrentes, que les obliga a deambular de consulta en consulta, de un médico a otro, sin encontrar respuestas ni soluciones a su problema. A la larga, estas vulvovaginitis rebeldes pueden generar un gran impacto en la calidad de vida de las mujeres que las padecen, en su salud sexual, en la relación con su pareja y en su esfera psicológica.

En estos casos refractarios al tratamiento hay que replantearse el diagnóstico, además de tener en cuenta que:
  • En algunos casos coexisten varias causas que pueden explicar los síntomas, o tienen más de un factor desencadenante y, por tanto, todos tienen que ser tratados.
  • En ocasiones, las mujeres se automedican, o son polimedicadas, con productos tópicos (antibióticos, antifúngicos, hidratantes, corticoides) y sistémicos que pueden enmascarar o exacerbar los síntomas dificultando el diagnóstico.

A continuación, voy a explicarte sus causas más frecuentes, los síntomas, cómo se diagnostican y su tratamiento, para que tengas una visión general del problema en el caso de que tu vulvovaginitis no mejore o padezcas muchos episodios recurrentes.

CAUSAS


1.- INFECCIOSAS: son las más frecuentes. Pueden ser de transmisión sexual o no.

Las vulvovaginitis infecciosas más comunes son:

 a) Vaginosis bacteriana (40–50 %): es un trastorno polibacteriano asociado con un desequilibrio de la flora vaginal. Se caracteriza por la ausencia de lactobacilos vaginales y una carga polimicrobiana que se multiplica hasta 1000 veces en relación con la flora vaginal normal, de bacterías anaerobias comensales habituales de la vagina (incluyen Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp. Prevotella, Atopobium, Megasphera y Dialister, entre otras). Es común la leucorrea y el hedor u olor a pescado (que se explican como producto de la actividad enzimática de la superpoblación bacteriana), sin síntomas inflamatorios locales.

 b) Candidiasis (20–25 %): ocurren cuando hay sobrecrecimiento de este hongo en la vagina (Cándida albicans coexiste con el género Lactobacillus en condiciones fisiológicas). Se caracteriza, sobre todo, por prurito local y un flujo grueso y blanquecino.

Aproximadamente un tercio de las infecciones recurrentes son producidas por especies no albicans como C. glabrata (la más frecuente), C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilopsis y Saccharomyces cerevisiae.

 c) Tricomoniasis (15-20 %), es una infección de transmisión sexual (ITS) común causada por un parásito.

 d) Vaginitis bacteriana (también denominadas vaginitis aeróbica o vaginitis inflamatoria descamativa): se estima una prevalencia del 2 al 20% y, a diferencia de la vaginosis bacteriana, el cambio de la flora bacteriana vaginal habitual se produce con bacterias capaces de generar inflamación local, muy comunes y reconocidas en múltiples procesos patológicos como Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae y Enterococcus faecalis. Se caracteriza por la presencia persistente de flujo vaginal purulento, enrojecimiento, inflamación, ardor vaginal, escozor al orinar o picor. En estas pacientes, las células epiteliales vaginales se desprenden de la superficie y ocurre una sobreproliferación de estreptococos y otras bacterias. Se desconoce qué mecanismo conduce a la pérdida de la flora bacteriana vaginal habitual compuesta por lactobacilos. Tiende a ocurrir con más frecuencia en la etapa post-reproductiva, aunque puede ocurrir a cualquier edad, y también en otras situaciones con disminución de estrógenos (ooforectomía, radioterapia en la pelvis o quimioterapia). Su causa, en otros casos, podría ser autoinmunitaria en respuesta a procesos inflamatorios sistémicos (enfermedades severas con componentes inflamatorios), con manifestaciones locales.

 e) Vaginosis citolítica o lactobacilosis vaginal: se ha relacionado con un incremento en el número de lactobacilos causada por un tratamiento excesivo con antibióticos o antifúngicos que conduce a un desequilibrio en la flora normal. No es una infección propiamente en sí. El excesivo crecimiento de lactobacilos produce la rotura de las células epiteliales vaginales y, clínicamente, se caracteriza por prurito local y un flujo grueso y blanquecino, similar al candidiásico, que hace que muchas pacientes sean tratadas como candidiasis de repetición. Sin embargo, se asocia con escasos signos inflamatorios, el examen directo muestra un aumento en el número y tamaño de los lactobacilos (que tienen una forma característica llamada leptothrix) y los cultivos son negativos.

El desequilibrio de la microbiota o disbiosis vaginal (entre las bacterias "buenas" y "malas" que normalmente se encuentran en la vagina de una mujer), es el principal causante de las infecciones vulvovaginales, en especial de la vulvovaginitis candidiásica y vaginosis bacteriana, y un importante factor predisponente de infecciones del tracto urinario.
Muchas cosas pueden cambiar el equilibrio de estas bacterias, incluyendo:
  • Tomar antibióticos.
  • Duchas vaginales.
  • Usar un dispositivo intrauterino.
  • Ropa ajustada o no abosrbente, lo cual lleva a que se presente erupción cutánea por calor (el tejido irritado tiene más probabilidad de infectarse que el tejido sano).
  • Embarazo.
  • Diabetes, especialmente si no está bien controlada.
  • Medicamentos corticoides.
  • Inmunopresión, como la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y los tratamientos inmunosupresores.
  • Dermatitis atópica (parece que las alteraciones en el microambiente vaginal, y por tanto en la inmunidad local, también estarían implicadas.
  • Anticonceptivos hormonales combinados.
  • Geles espermicidas.
  • Tener relaciones sexuales sin protección con una nueva pareja.
  • Tener muchas parejas sexuales.


2.- NO INFECCIOSAS: en las que se incluyen las de etiología alérgica, irritativa, y hormonal.


 a) Dermatitis irritativas o alérgicas: con agentes como semen, látex presente en preservativos, espermicidas, diafragmas, medicación tópica (antibióticos, antifúngicos y anestésicos locales), productos de higiene íntima (aerosoles vaginales, duchas, jabones) y detergentes o suavizantes de ropa. Los síntomas más frecuentes son prurito, sensación de quemazón, dolor en las relaciones sexuales y flujo blanquecino e inodoro.

 b) Cambios hormonales: la causa más frecuente de vulvovaginitis no infecciosa es la sequedad y adelgazamiento de los tejidos producida por la disminución de estrógenos, propia de la peri y postmenopausia o en otras situaciones como en el puerperio y lactancia, fármacos antiestrogénicos, quimioterapia..., provocando picor y otros síntomas.

3. DERMATOSIS: son afecciones crónicas de la piel, con base autoinmune, que pueden afectar al área genital como la psoriasis, dermatitis atópica, liquen simple crónico, dermatitis seborreica, liquen escleroso. Por ejemplo, el liquen plano erosivo se caracteriza por lesiones erosivas y simétricas en la vulva, con adherencias y estrechamiento de la vagina, pudiendo afectar también a las encías produciendo el denominado "síndrome vulvo-vaginalgingival".



- El hecho de que la mucosa vulvar no esté queratinizada, y la humedad en la que se encuentra inmersa, favorecen la penetración de agentes irritantes y alérgenos.
- El pH vaginal varía entre 4 y 5. Es levemente más ácido en la fase premenstrual que en la lútea, mientras que durante la menstruación es neutro, al igual que en la etapa prepuberal y postmenopáusica.
Causas fisiológicas y patológicas de alcalinización del pH vaginal:
a) Fisiológicas:
 - Menstruación
 - Ovulación
 - Postcoital
 - Embarazo con rotura de membranas
 - Hipoestrogenismo
 - Infancia
 - Menopausia
b) Patológicas:
 - Tricomoniasis
 - Vaginosis bacteriana
 - Cuerpo extraño
 - Vaginitis estreptocócica

Irritantes vulvares: jabones, detergentes (para lavado perineal o de la ropa interior), rasurado, depilación, incontinencia urinaria o fecal, preservativos, cosméticos, papel higiénico, compresas perfumadas, ropa ajustada, tejidos sintéticos, maceración debida a pobre aireación, fricción perineal (ejercicio, ciclismo, equitación), humedad mantenida (sauna, piscina), higiene defectuosa (por defecto o exceso)


DIAGNÓSTICO


En la mayoría de las ocasiones para averiguar la causa de tu problema, tu médico puede:
  • Preguntarte sobre tus síntomas, por tu historia personal o familiar de atopia (eccema, asma, rinitis alérgicas), psoriasis o diabetes, enfermedades autoinmunes, incontinencia fecal o urinaria, así como por los tratamientos utilizados previamente, la higiene genital habitual, la duración de tus síntomas, así como las posibles circunstancias desencadenantes. Es preciso establecer la localización de las molestias (internas o externas) y su posible relación con el ciclo menstrual.
  • Realizar un examen pélvico: este examen puede mostrar áreas rojas y sensibles en la vulva o la vagina o hallazgos característicos de la atrofia vulvovaginal (fusión de los labios menores, fragilidad, palidez, pérdida de los pliegues vaginales...).
  • Medir el pH vaginal.
  • Estudiar una muestra de tu flujo vaginal bajo el microscopio: puede permitir visualizar la proliferación de hongos levaduriformes o bacterias, o puede mostrar un aumento de células inflamatorias.
  • Comprobar si tiene olor o prueba de aminas positiva: se agrega una gota de hidróxido de potasio al flujo vaginal en un portaobjetos de vidrio y se constata el típico olor causado por la liberación de sustancias orgánicas al alcalinizar el flujo (derivan del metabolismo bacteriano anaeróbico, como la cadaverina y putrescina), típicos de la vaginosis bacteriana y la tricomoniasis.
Algunos ejemplos:

- En la vaginitis inflamatoria:
  • El pH del flujo vaginal es >6.
  • La prueba de aminas es negativa.
  • La microcospia muestra predominantemente leucocitos y células parabasales.
- En la vaginitis citolítica: El diagnóstico se confirma por el examen directo que muestra abundantes lactobacilos (y con una forma característica llamada leptothrix) y células epiteliales rotas + cultimos negativos para bacterias y hongos.

  • Haciendo un cultivo vaginal: en algunos casos, en un cultivo de la secreción vaginal se puede identificar el microbio causante de la infección (tarda algunos días).
  • También podría obtener pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para descartar otras etiologías infecciosas de vulvovaginitis, si está indicado, o recomendar un estudio de tu microbiota intestinal o vaginal.
  • Se puede hacer una biopsia (un examen del tejido) del área irritada en tu vulva si no hay ningún signo de infección, o si fracasa el tratamiento, o si no se identifican las lesiones dermatológicas, o ante la sospecha de lesiones vulvares premalignas.
  • Para algunas vulvitis alérgicas podrían ayudar pruebas complementarias como prick-test para los antígenos sospechosos, determinación de IgE total y específicas, y pruebas epicutáneas que incluyan los alérgenos más comunes (azoles tópicos, perfumes, tintes, conservantes...)
El diagnóstico de certeza no puede ser realizado simplemente mirando el flujo. Las infecciones se diagnostican tomando las muestras correspondientes. Esto habitualmente implicar realizar un hisopado de la vagina o del cuello uterino, tomar una muestra de orina u otras pruebas diagnósticas.
En ocasiones, puede haber más de una causa de vulvovaginitis y el poli-, o autotratamiento, hacen el diagnóstico más difícil.


TRATAMIENTO

El tratamiento va a depender del tipo de vulvovaginitis que tengas:

 a) Infecciones por levaduras: generalmente se tratan con una crema o con óvulos que se introducen en la vagina. En las formas recurrentes se utilizan terapias de mantenimiento durante 6–12 meses (con clotrimazol 500 mg/semanal en óvulos, fluconazol 100–150 mg/ semanal, itraconazol 400 mg/mes, itraconazol 100 mg/día o ketoconazol oral 100 mg/día). No existe evidencia de que el tratamiento de la pareja sexual contribuya a la resolución del cuadro clínico, por ello sólo se recomienda tratar a la pareja en los casos sintomáticos.

Si tu cultivo muestra levaduras no albicans resistentes a azoles entonces puede ser recomendado el uso de:
  • Ácido bórico intravaginal en óvulos diarios (600 mg/día durante 2–4 semanas.) y terapia de mantenimiento 1–2 dosis a la semana (peligro de teratogenicidad).
  • Violeta de genciana en solución al 1 %, que se aplica una vez a la semana durante 4–6 semanas, añadiendo nistatina o ácido bórico tópicos.
  • Nuevos azoles como voriconazol, rilopirox y eberconazol.
  • Otros: ANTIFÚNGICOS HERBÁCEOS (orégano, berberina, artemisa, extracto de menta, té verde, romero, ajedrea, lavanda, aceite de castor, de árbol del té y de ajo), aceites ozonizados y uso de probióticos.
 b) Por alergia o sensibilidad a un producto: la premisa del tratamiento es evitar el alérgeno desencadenante o los agentes irritantes implicados, por tanto, debes determinar qué producto está causando tu problema y una vez que lo averigües, debes dejar de usarlo. Para los síntomas se utilizan tratamientos orales como antihistamínicos y cromoglicato, o tópicos como corticoides, pimecrolimus y tacrolimus.

 c) Por causa hormonal: la vulvovaginitis atrófica se trata con hidratantes y lubricantes libres de estrógenos o puede tratarse con estrógenos tópicos en forma de crema vaginal, comprimidos o anillo.

 d) Tricomoniasis: suele ser un antibiótico en dosis única, tanto a tí como tu pareja(s), para prevenir el contagio de la infección a otros y para evitar que vuelva la infección.

 e) Vaginosis bacteriana: sólo deben tratarse las vaginosis sintomáticas (los diagnósticos incidentales, como los que surgen en el curso de la práctica de una citología, no requieren tratamiento) y no hay ningún efecto protector en el tratamiento concomitante o diferido de la pareja sexual. El tratamiento antibiótico recomendado es:
  - Metronidazol: puede administrarse por vía oral (500 mg cada 12 h durante 7 días), o por gel vaginal (aplicación única de gel al 0,75%, cada día durante 5 días).
  - Clindamicina: puede aplicarse como crema vaginal al 2% (una aplicación diaria durante 7 días), en óvulos de 100 mg diarios durante 3 días, o tomarse por vía oral (300 mg cada 12 h durante 7 días).
  - Tinidazol oral :2 g diarios durante 2 días o 1 g diario durante 5 días.

Precauciones: con estos fármacos se debe evitar la ingesta de alcohol durante su toma (hasta 72 h tras última dosis) y la base de crema de clindamicina puede debilitar la resistencia de los preservativos de látex o los diafragmas, y se deben evitar hasta un total de 5 días posteriores a la última aplicación.

  - Cloruro de decualinio: es un agente antiinfeccioso y antiséptico, se utiliza en comprimidos vaginales de 10 mg (1 comprimido vaginal de 10 mg cada día durante 6 días). Es seguro durante el embarazo y la lactancia.

 f) Vaginitis inflamatoria: el tratamiento consiste en eliminar o controlar la situación desencadenante y administrar un antibiótico (con una concentración mínima muy baja contra los lactobacilos y eficaz contra las enterobacterias y los cocos grampositivos responsables de estas entidades):
  - Con crema vaginal u óvulos de clindamicina al 2% (5 g todas las noches durante 2 semanas) y luego terapia de mantenimiento semanal.
  - Con penicilina vía oral 500 mg/12 horas durante 10 días.
  - Con preparaciones que combinan clindamicina al 2% e hidrocortisona al 10% para uso vaginal.
  - Estrógenos tópicos: pueden mejorar el grosor de la mucosa vaginal y aportar muchos beneficios, especialmente ante atrofia vaginal importante (la presencia de estrógenos facilita la colonización del microbioma vaginal con lactobacilos y ayuda a disminuir el pH a menos de 4,7).

No parece haber efectos sistémicos por el uso prolongado de corticoides intravaginales. Sin embargo, la clindamicina o los corticoides intravaginales pueden aumentar el riesgo de candidiasis vulvovaginal, y se puede indicar un antimicótico, como el fluconazol oral, para las mujeres con más probabilidades de desarrollar infecciones por cándida sintomáticas.

 g) Vaginosis citolítica o lactobacilosis vaginal: el tratamiento consiste en alcalinizar la vagina mediante duchas vaginales 2 veces a la semana (con 30–60 g de bicarbonato sódico en un litro de agua) hasta que se resuelvan los síntomas + doxiciclina oral (100 mg/ 12 horas) o amoxicilina-clavulánico (500 mg/12 horas) durante 15 días en ambos casos.

 h) Dermatosis: la base del tratamiento es la hidratación mucocutánea y la aplicación de corticoides tópicos (normalmente hidrocortisona al 1%, metilprednisolona al 0,1%, dipropionato de betametasona al 0,05% o propionato de clobetasol al 0,05%) con dosis de mantenimiento (1 o 2 aplicaciones a la semana).

¿Pueden las vulvovaginitis causar otros problemas de salud?


Es importante tratar las de causa bacteriana y la tricomoniasis, ya que pueden aumentar el riesgo de contraer el VIH u otras infecciones de transmisión sexual (ITS) y durante el embarazo pueden aumentar el riesgo de trabajo de parto prematuro y de nacimiento prematuro.

Otros agentes infecciosos que se deben considerar son de transmisión sexual (incluyen bacterias, virus, hongos y parásitos), como el herpes simple, el gonococo, la clamidia, micoplasma genitalium y shigella spp.
Tienes más información detallada sobre ellos en:  https://www.sanidad.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/prevencion/prostitucion/docs/infecTransmSexual.pdf

PREVENCIÓN

  • Evita la ropa que mantenga el calor y la humedad o ropa demasiado apretada, pues restringe la circulación del aire (mejor ropa interior de algodón).
  • Evita el uso de desodorantes, jabones aromáticos o baños de burbujas vaginales.
  • Evita las duchas vaginales (esta práctica altera el ácido normal de la vagina produciendo a la larga inflamación)
  • Es aconsejable no usar detergente perfumado, lejía o suavizante de ropa.
  • Alimentación baja en azúcares, levaduras, trigo y lácteos. Evita el consumo de alcohol, cafeína y nicotina.
  • Consume con frecuencia lactobacilos y bifidobacterias.
  • Si tú o tu pareja tenéis alergia al látex, probad preservativos de poliuretano.
  • Tienes otras recomendaciones en https://www.anaginecologa.com/Web/contenido/blog-de-ginecologia/practicas-higienicas-para-la-salud-vulvar-y-vaginal
Fuentes: 
  • Guía de Asistencia Práctica. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Diagnóstico y tratamiento de las infecciones vulvovaginales. Actualizado 2016. Prog Obstet Ginecol. 2016;59:350-362
  • www.actasdermo.org, dermatólogos, 2008, Santiago de Compostela.
  • www.medlineplus.gov/spanish/vaginitis
  • Alumbreros Andujar MT, González López A, Pérez Parra C, López Pérez R., Céspedes Casas C, Ramirez Gómez M, Martin Francisco C., Haya Palazuelo J.Desquamative Inflammatory Vaginitis, The Great Unknown. International Journal of Women´s Health and Reproduction Sciences, Jul 2015, Vol 3, Issue 3
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